PLASENTA PREVIA

a.  Pengertian

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. (Lily Yulaikhah,2009).

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. (Sarwono, 2006).

Menurut Prawiroharjo (2009) plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.

b.  Klasifikasi

Plasenta previa d klasifikasikan menurut hubungan plasenta terhadap pembukaan servik bagian dalam :

I.       Plasenta previa totalis, yaitu pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium uteri. 

II.      Plasenta previa partialis, yaitu jika pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta

III.    Plasenta previa marginalis, yaitu jika sebagian kecil atau hanya pinggiran ostium yang ditutupi oleh plasenta.

IV.   Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium uteri internum.

c.  Etiologi

Plasenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

1.    Multipara, terutama dengan jarak antara kehamilan pendek

2.    Myoma uteri

3.    Curretage yang berulang

4.    Primigravida tua lebih dari 25 tahun

5.    Bekas operasi

d.  Penyebab terjadinya plasenta previa.

Yaitu :

1.  Perdarahan

2.  Usia lebih dari 35 tahun

3.  Multiparitas

4.  Riwayat operasi

5.  Keguguran berulang

6.  Status sosial ekonomi yang rendah

Plasenta previa dapat terjadi pada semua tingkat ekonomi namun pada umumnya terjadi pada golongan menengah kebawah, hal ini juga dipengaruhi oleh tingkat pendidikan yang dimilikinya.

7.  Jarak antara kehamilan yang pendek

8.  Merokok

e.  Faktor risiko

Berikut ini adalah beberapa faktor risiko dari plasenta previa :

a.    Hamil pada usia tua

Usia ibu yang lanjut dapat meningkatkan risiko plasenta previa. Pada dua kelompok usia, insidennya adalah 1 dari 1500 untuk wanita berusia 19 tahun atau kurang, dan 1 dari 100 untuk wanita yang berusia 35 tahun keatas.

Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun. Hasil penelitian terdahulu menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meningkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama pada usia 35 tahun ke atas (Sheiner et al, 2001; Wardana, Karkata, 2007).

b.  Multiparitas

Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dari 314 wanita para 5 atau lebih, dilaporkan bahwa insiden plasenta previa 2,2 persen dan meningkat drastis dibandingkan dengan wanita dengan para yang lebih rendah. Kejadian plasenta previa 3 kali lebih sering pada wanita multipara dibandingkan pada wanita primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir (Cunningham et al, 2005; Sumapraja, 2005).

c.    Riwayat Seksio Cesarea

Riwayat seksio cesarea meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Dari hasil penelitian sebelumnya, sebanyak 52% plasenta previa ditemukan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Beberapa studi lain telah mengobservasi bahwa peningkatan frekuensi plasenta previa pada wanita dengan riwayat seksio sesarea atau abortus berhubungan dengan prosedur pembedahan yang merusak rongga uterus, sehingga menyebabkan plasenta berimplantasi ditempat yang lebih rendah (Ananth et al, 2003; Malik et al, 2007).

d.  Riwayat Abortus

Berdasarkan studi sebelumnya, ditemukan bahwa insidensi plasenta previa meningkat sesuai jumlah abortus sebelumnya. Insidensi plasenta previa sebesar 0,32% pada wanita 1 kali abortus, dan 2,48% pada mereka yang 4 kali abortus sebelumnya. Studi lain menyebutkan bahwa wanita dengan riwayat abortus ≥ 2 kali, 2,1 kali lebih berisiko untuk terjadi plasenta previa (Johnson et al, 2002; Wardana, Karkata, 2007).

f.    Patofisiologi

Letak plasenta normal umumnya didepan atau dibelakang dinding uterus agak ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Ditempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena yang melebar (sinus) untuk menampung darah kembali.

Insiden plasenta previa meningkat seiring dengan meningkatnya paritas dan umur, serta riwayat partus perabdominal. Hal ini berhubungan dengan vaskularisasi korpus endometrium yang berkurang, plasenta yang besar, bentuk abnormal dari plasenta. Risiko terjadinya plasenta previa lebih besar bila terdapat plasenta yang besar pada multigravida. Bekas seksio sesarea meningkatkan insiden plasenta previa tiga kali lipat (Martaadisoebrata, 2005).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati dan menutupi ostium uteri internum. Beberapa kepustakaan mengatakan bahwa plasenta previa lebih sering pada wanita multipara dikarenakan jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini menyebabkan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas sehingga konsekuensinya adalah risiko penutupan ostium uteri internum akan meningkat. Selain itu, plasenta yang berimplantasi rendah terjadi karena endometrium bagian fundus belum siap menjadi tempat implantasi pada kehamilan yang sering.

g.  Gejala Klinis

Key (2003) menyebutkan bahwa gejala plasenta previa mencakup satu atau kedua hal berikut :

a.  Tiba-tiba tanpa rasa sakit perdarahan vagina yang berkisar ringan sampai berat. Darah berwarna merah segar, perdarahan umumnya terjadi pada trimester ketiga.

b.  Gejala persalinan premature. Satu dari lima wanita dengan tanda –tanda plasenta previa juga memiliki kontraksi rahim.

Perdarahan plasenta previa mungkin tapper off dan bahkan berhenti untuk sementara. Tetapi hampir selalu dimulai lagi hari atau minggu kemudian. Beberapa wanita dengan plasenta previa tidak memiliki gejala apapun.

Apabila letak janin presentasi kepala maka kepalanya didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul dan tidak jarang pula terjadi kelainan letak seprti letak lintang dan letak sungsang (Cunningham et al, 2005).

h.  Diagnosis

a.    Anamnesis

Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dn bentuk perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir tanpa rasa nyeri pada trimester ketiga harus dicurigai adanya plasenta previa (Wiknojosastro, 2007).

b.    Pemeriksaan fisik

1)    Inspeksi : dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam, warna perdarahannya merah segar, banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya.

2)    Palpasi : janin masih belum aterem, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, apabila bagian terbawah janin adalah kepala, biasanya kepala belum masuk panggul sehingga masih dapat digoyangkan (Sheiner, 2007).

3)    Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri  atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri ekternum dicurigai adanya plasenta previa.

c.    Pemeriksaan penunjang

Menegakkan diagnosis plasenta previa dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin serta tidak terasa nyeri. USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal ultrasonografi dengan keakuratan 100% sedangkan identifikasi plasenta transabdominal ultrasonografi berkisar 95%. Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium (Cunningham et al, 2005 ; Miller, 2009).

i.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan plasenta previa menurut Scearce (2007) adalah sebagai berikut :

a.  Terapi Ekspektatif (pasif)

Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak lahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasive. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekspektatif antara lain :

1.  Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti.

2.  Belum ada tanda-tanda inpartu.

3.  Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb masih dalam batas normal).

4.  Keadaan janin masih hidup.

b.  Terapi Aktif

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa :

1.  Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup tindakan ini tetap dilakukan. Indikasi diadakan seksio sesarea antara lain :

a.  Semua plasenta previa totalis

b.  Plasenta previa parsialis pada primigravida

c.  Perdarahan yang banyak dan berulang

d.  Plasenta previa dengan letak lintang atau sungsang

2.  Pervaginam

Indikasi dilakukan kelahiran pervaginam adalah pada plasenta previa parsial dengan multigravida dengan pembukaan 5cm, plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah. Prinsipnya perdarahan akan berhenti apabila ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :

a.  Amniotomi atau akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan lebih dari 3cm. Serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan kepala janin akan turun sehingga plasenta akan tertekan oleh kepala dan perdarahan dapat berhenti. Apabila kontrakti uterus belum ada atau masih lemah maka akselerasi dengan infuse oksitosin.

b.    Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dengan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

c.    Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali dapat menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini dilakukan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif

j.    Prognosis

Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000, kematian janin disebabkan karena hipoksia. Setelah lahir dapat terjadi perdarahan post partum karena trofoblas menginvasi segmen bawah rahim. Apabila perdarahan tidak dapat dihentikan maka dilakukan histerektomi (Cunningham, 2006 dan Jones 2002).

k.  Komplikasi

a.  Syok

Pembentukan segmen rahim yang secara ritmik dapat terjadi pelepasan plasenta dari tempat inersinya lalu terjadi perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok (Hanifah, 2004).

b.  Plasenta akreta dan inkreta

Perlengketan plasenta yang terlalu kuat diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis maka dengan mudah jaringan trofoblas menginvasi kedalam miometrium bahkan ke perimetrium dan menjadi plasenta akreta dan inakreta. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal dari plasenta mengalami inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala 3.

c.   Persalinan prematur

Apabila pada kasus plasenta previa perdarahan yang terjadi tidak terlalu banyak, ibu hamil dapat dirawat. Peluang kehamilan berlanjut sampai usia kehamilan cukup bulan masih terbuka. Tetapi apabila perdarahan banyak sekali, terpaksa harus dilakukan operasi Caesar dengan konsekuensi bayi lahir premature (Hanafiah, 2004).