TROMBOFLEBITIS

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Pengertian

            Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis (YBP-SP, 2002).

            Tromboflebitis adalah suatu peradangan pada vena. Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan penggumpalan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah, sedangkan tromboflebitis diartikan sebagai inflamasi yang menyertai terhadap adanya suatu penjendalan. Plebotrombosis adalah trombus yang merupakan faktor yang mempermudah terjadinya inflamasi (DepKes RI, 1990).

Tomboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan keopala janin gelana kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah (Adele Pillitteri, 2007).

B.     Klasifikasi

1.      Pelviotromboflebitis/ tromboflebitis pelvis

Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak dibagian atasa uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedang perluasan dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis.

Penilaian klinik:

a.       Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.

b.      Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:

1)      Menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.

2)      Suhu badan naik turun secara tajam (36°C menjadi 40°C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

3)      Penyakit dapat berlangsung selama 1-3 bulan.

4)      Cenderung terbentuk pus, yang menjalar kemana-mana, terutama keparu-paru.

c.       Gambaran darah:

1)      Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).

2)      Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.

3)      Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam.

Komplikasi

a.       Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia.

b.      Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria.

c.       Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan.

Penanganan

a.       Rawat inap

Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonum.

b.      Terapi medik

Pemberian antibiotika dan heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum.

c.       Terapi operatif

Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi.

2.      Tromboflebitis femoralis (flegmasia alba dolens)

Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea, dan vena safena.

Penilaian klinik:

a.       Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10-20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.

b.      Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memeberikan tanda-tanda sebagai berikut:

1)      Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.

2)      Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

3)      Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.

4)      Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, dan pulsasi menurun.

5)      Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.

6)      Nyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan).

Penanganan

a.       Perawatan.

Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.

b.      Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui.

c.       Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika.

C.    Etiologi

1.      Perluasan infeksi endometrium

2.      Mempunyai varises pada vena

3.      Obesitas

4.      Pernah mengalami tramboflebitis

5.      Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama

6.      Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. (Adele Pillitteri, 2007)

D.    Patofisiologi

            Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagulabilitas darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial.

            Stattis vena lazim dialami oleh orang-orang imobil maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Statis vena juga mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil.

            Hiperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan myocardial infret juga mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, kanulasi atau beberapa penyakit misalnya penyakit buerger juga dapat menyokong trombus.

E.     Pengkajian

            Perlu mengkaji terhadap masalah yang mungkin timbul akibat statis vena terutama pada klien sehabis pembedahan atau dalam keadaan imobil. Tanda-tanda dan symptom tergantung pada lokasi vena yang terkena. Tromboflebitis pada vena superfisial ditandai dengan vena yang kemerah-merahan, panas, nyeri tekan, dan serba keras. Biasanya disertai dengan demam. Tromboflebitis pada vena yang lebih dalam pada kaki ditandai dengan oedema, bengkak, nyeri, kemerah-merahan dan panas. Diagnosa ditegakkan bedasarkan tanda/riwayat klinis, venografi, ultrasound, Doppler flow study, atau pletimografi.

F.     Perencanaan dan pelaksanaan

            Rencana dikembangkan untuk mencegah pembentukan trombus, perawat dan klien membuat rencana pada waktu preoperasi untuk mencegah gangguan akibat statis dan imobilitas. Ini meliputi latihan aktif dan pasif, pemakaian stocking, ambulasi secara dini jika memungkinkan. Dalam hal ini, lutut dicegah supaya tidak menekuk.

            Pembentukan trombus dapat dicegah dengan pemberian heparin dosis rendah, (5000 IU) tiap 8 jam selama 7 hari (Chamberlain, 1980). Terapi heparin dosis rendah merupakan kontraindikasi sesudah operasi tulang atau pinggul, prostatectomy abdominal, atau pembedahan otak. Heparin dapat diberikan secara subcutan pada jaringan lemak dinding abdomen bagian bawah atau diatas krista iliaka. Heparin disuntikan dengan sudut 90 derajat. Perawat dianjurkan tidak melakukan aspirasi ketika memberikan heparin, karena dapat menyebabkan hematoma. Tempat penyuntikan di massase setelah jarum dicabut tetapi bisa di tekan pelan menggunakan  kapas alkohol. Jika heparin diberikan dalam jangka waktu lama, maka dapat melalui infus. Tempat penusukan jarum infus harus diamati terhadap adanya peradangan. Jika terjadi trombosis maka rencana perawatan perlu dikembangkan untuk mengurangi radang, mencegah emboli dan mengurangi sakit.

            Radang dapat dikurangi dengan rendam hangat. Kehangatan akan melebarkan vena dan meningkatkan sirkulasi korateral. Hal ini merupakan pendekatan yang berguna tromboflebitis superfisial yang disebabkan oleh infus. Beberapa dokter menyatakan bahwa penggunaan panas untuk dilatasi pembuluh darah dapat menyokong emboli, sehingga dianjurkan menggunakan es.

            Peradangan vena merupakan predisposisi terhadap terjadinya embolus, baik emboli koroner maupun pulmoner. Untuk mencegah bahaya ini, pasien harus bedrest, dokter kadang-kadang memesankan agar ada bagian yang ditinggikan untuk mencegah pembendungan vena. Klien istirahat ditempat tidur yang tenang, dan menghindari aktifitas yang menyebabkan peningkatan venous return misalnya batuk dan tegang. Kaos kaki elastis atau verban elastis dapat dipakai untuk meningkatkan venous return.

            Untuk mencegah pelebaran atau penggumpalan, dapat diberikan antikoagulan. Heparin atau warfarin (coumadin) dapat diberikan sebagai profilaksis maupun pengobatan. Heparin dapat diberikan secara intravena, intramuskular, atau subkutan. Bahaya efek samping penggunaan heparin adlah perdarahan. Perawat harus mengamati adanya tanda awal perdarahan antara lain hematurui dan bruishing. Waktu pembekuan (clothing time) diperiksa secara teratur dan klien tidak boleh menggunakan pisau cukur secara langsung atau sikat gigi yang keras. Dosis heparin yang diberikan sesuai kebutuhan. Protamine sulfat adalah antidotum untuk heparin.

            Derifat coumarin seperti dicumarol, walfarin (coumadin) dan phenindion (Hedulin) adalah antikoagulan yang memiliki masa aktif lebih lama serta berpengaruh terhadap pada pembentukan protombin. Banyak obat-obatan yang berinteraksi terhadap coumarin seperti aspirin, phenothiazines, dan antihistamin, untuk ini klien perlu diperiksa secara teratur untuk mengetahui keefektifan dosis antikoagulan. Vitamin K (Mephyton) merupakan antidotum terhadap Coumarin.

            Obat-obatan vasodilatator mungkin diberikan untuk mengurangi spasmus pembuluh darh yang mengalami pembentukan trombus. Obat-obatan ini meningkatkan sirkulasi serta mempercepat absorbsi trombus.

            Pada beberapa keadaan aktivator sistem enzim fibrinolitik alamiah, streptokinase, dan urokinase diberikan secara infus intravena. Obat-obatan ini mencegah kerusakan DVT dengan proses lisis trombus dan mungkin penurunan viskositas plasma dan cenderung mengurangi sel-sel darah merah. Komplikasi utama dari tepi adalah terjadinya perdarahan, untuk itu obat-obatan tersebut tidak dianjurkan bagi klien setelah mendapat tindakan pembedahan, myocardial yang tidak sembuh, atau trombus serebi. Apabila tindakan konservatif tidak dapat mengatasi penyakit tromboemboli, maka dapat dikerjakan tindakan pembedahan.

            Untuk mengatasi rasa nyeri, maka diberikan analgetika. Aspirin atau obat-obatan yang mengandunga spirin biasanya tidak diberikan, karena berpengaruh terhadap platelet dan dosis heparin. Bedrest dapat mengurangi nyeri, tetapi selama bedrest, perawat harus membantu klien merubah posisi dan memberikan tindakan untuk memenuhi rasa nyaman klien.

            Bila kondisi telah membaik, pasien dipersiapkan pulang., dan dianjurkan untuk menghindari keadaan-keadaan yang menurunkan mobilitas, kontriksi sirkulasi dan perlukaan.

           

G.    Evaluasi

            Hasil yang diharapkan adalah agar klien dan atau keluarga dapat:

1.      Menjelaskan penyakit tromboemboli.

2.      Menjelaskan rencana-rencana untuk mempertahankan kesehatan:

a.       Aktivitas: latihan; mencegah berdiri menekuk kaki sewaktu duduk.

b.      Meningkatkan sirkulasi vena dengan pemasukan cairan tang adekuat, tidak mengenakan pakaian yang ketat, mempertahankan berat badan yang normal, menggunakan stocking antiemboli.

3.      Menjelaskan kegunaan, dosis, waktu, cara memakai, dan efek samping obat yang diberikan (antikoagulan).

4.      Menjelaskan indikasi perawatan kesehatan dan rencana perawatan lanjutan (follow up).

Daftar Pustaka

Sitti Saleha. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika.

------. 1990. Buku Pegangan Guru Pendidikan Diploma III Keperawatan. DepKes RI.

Saifuddin. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.